（参考样本）

信访复核申请书

XX（复核机关、单位）：

一、复核申请人基本信息：姓名（单位名义的写明单位名称）、联系地址、邮编和电话; 复核申请人应是信访人或其书面委托代理人。

二、委托代理人基本信息：复核申请人如果委托代理人提出复核申请，应出具书面的委托书，委托代理人要写明真实姓名、有效收信地址、邮编和电话。

三、申请复核的事项（或指出《信访复查意见书》中复核申请人认为错误的地方、与事实不符的地方和明确的要求）：一个问题一议，分条用一句话概括。

例如：本人（或本单位）要求复核的事项：

1.《信访复查意见书》中……条错误，正确的是……，要求……；

2.《信访复查意见书》中……与事实不符，要求……；

3.《信访复查意见书》中其它错误的地方，要求……。

四、复核申请所涉及事实的基本情况、理由和文件依据：

简明扼要地指出申请复核的理由，明确指出《信访复查意见书》中复核申请人认为错误的地方、与事实不符的地方和文件依据（文件的名称全称、文号和支持复核观点所引用的条款）。

五、附件：支持复核申请涉及事实的新证据材料、新档案、复核申请涉及事实的基本情况中提到的新文件名称和文号，以及获取上述材料的来源。

六、落款： 复核申请人签名或盖章

（委托代理人签名或盖章）

七、书写日期： 年 月 日

说明：

1.复核申请人身份证件（身份证件为身份证、户口本、军官证以及其它有效证件）复印件，复核申请人为单位的要提供法人营业执照复印件和法人代表身份证件复印件；

2.复核申请人如果委托代理人提出复核申请的，除提交复核申请人身份证件的复印件外，还应当提交委托代理人的身份证件复印件和由复核申请人本人（是单位的加盖单位公章、法人代表签字）亲笔签名或盖章的书面授权委托书，授权委托书应当载明委托事项、权限和期限；

3.提交给办理机关的证据材料和支持复核申请的新证据材料（包括书证、物证、视听资料、证人身份证件复印件和签字盖章的证言书面材料、权威鉴定机构出具的加盖其公章的鉴定报告或结论等证据材料）；

4.支持复核申请涉及事实的基本情况所依据的新文件名称和文号，支持复核观点所引用的条款（可以用笔在所提供文件复印件中直接划出）以及获取上述材料的来源。

5.其它新证据材料。